Naam:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Telefoonnummer:
E-mailadres:
Afspraak voor:
Gewenste datum/tijd:
Dag:
Maand:

Het is natuurlijk altijd mogelijk dat er onverhoopt iets tussenkomt. U kunt dan altijd contact met me opnemen om een andere afspraak te maken. Indien een afspraak niet 24 uur van tevoren afgezegd wordt zal er €20 in rekening gebracht worden.